ConceptArea 51: Wie es dazu kam, dass der Mediziner nicht mehr Arzt sein musste

Am 1. Januar 2023 war es an der Zeit für einen Paradigmenwechsel. An diesem Tag trat eine neue Verordnung in Kraft, nach der 50% der bis zu diesem Zeitpunkt exklusiv von Ärzten erbrachten Leistungen auch für andere Berufsgruppen freigegeben wurden. So konnten  z.B. die Therapie von Diabetikern, Bluthochdruckpatienten und an Demenz Erkrankter auch von nichtärztlichem Fachpersonal durchgeführt werden. Gleiches galt für Endoskopien, die im Rahmen der Vorsorge empfohlen wurden. Weiterhin standen verschiedene chirurgische Eingriffe – von der einfachen Leistenbruch-OP bis hin zu verschiedenen proktologischen Eingriffen -  auf der Substitutionsliste. Auch die Röntgendiagnostik wurde weitgehend von der Approbation und der radiologischen Facharztqualifikation abgekoppelt. Radiologie-Assistenten, die im Umgang mit entsprechenden Expertensystemen geschult waren, durften nun auch eigenverantwortlich Röntgenbilder, Computertomographien und MRT-Aufnahmen befunden. Keine Einigung konnte dagegen für die Herzkatheter-Interventionen erzielt werden. Obschon verschiedene Studien belegten, dass für die Durchführung von Stent-Implantationen kein Qualitätsunterschied zwischen Facharzt und Kardiologie-Assistenten erkennbar war, fand sich im Gemeinsamen Bundesausschuss keine Mehrheit, auch hier vom Substitutionsverbot abzurücken.

Wie es dazu kam: Das Nachdenken über die Notwendigkeit der Reduzierung des ärztlichen Leistungskatalogs begann wohl spätestens im Jahr 2013. Der Marburger Bund hatte in einer Online-Befragung unter Krankenhausärzten eine solch überproportionale Arbeitsdichte festgestellt, dass nicht nur die Qualität der Medizin, sondern auch die Leistungsfähigkeit und die Gesundheit der Ärzte negativ beeinflusst wurden. Der damalige Vorsitzende des Marburger Bundes, Rudolf Henke, konstatierte ein „alarmierendes Ergebnis“ und warnte in seiner geschätzten und sicher unnachahmlichen Art und Weise davor, dass Deutschland im Begriff sei, sich „in ein Land der Fließbandmedizin zu verwandeln“. Und auch in der ambulanten Medizin sah es nicht besser aus. Die Ergebnisse der Untersuchungen zu den Wartezeiten für Patienten auf einen Termin beim Facharzt waren erschütternd. Die Arztpraxen schienen derart überlaufen zu sein, dass es auch für Schwerkranke z.T. Wochen dauerte, bis sie einen Facharzt zu sehen bekamen. Und kaum im Sprechzimmer angekommen, fand man sich als Patient auch schon wieder hinauskomplimentiert ohne auch nur einen Bruchteil seiner Fragen und Sorgen artikuliert zu haben.

Entscheidend war aber wohl der Umstand gewesen, dass immer weniger Ärzte bereit waren, am „Fließband der Medizin“ zu stehen. Diese Mediziner versagten sich dem Hamsterrad in Klinik und Praxis, indem Sie entweder Dienst nach Vorschrift machten, ins Ausland gingen oder sich vollständig von der kurativen Medizin verabschiedeten.  So kam es, dass die Wartezeiten immer länger und die Qualität der Leistungen ebenso, wie die Zufriedenheit der Patienten, immer bedenklicher wurden.

Mittlerweile waren die ersten Ärzte der Generation Y in den Entscheidungsgremien der Berufspolitik aktiv und wurden zu den Verfechtern eines ärztlichen Leistungskatalogs, der mehr den Kriterien der ärztlichen Work-Life-Balance, als der Selbstausbeutung und dem Machtstreben früherer Ärztegenerationen Rechnung tragen sollte.

Die Anstrengungen der Qualitätssicherung in der Medizin hatten darüber hinaus dafür gesorgt, dass klare Qualitätskriterien festgelegt worden waren und die Approbation als Surrogat-Parameter für die medizinische Qualität immer mehr an Bedeutung verlor. Medizinische Expertensysteme und der Vormarsch der Internetmedizin (IBM stand im Jahr 2023 längst nicht mehr für einen IT-Konzern, sondern für Internet-Based-Medicine) hatten außerdem gezeigt, dass gute Medizin nicht immer davon abhängen musste, dass sich Arzt und Patient gegenüber saßen.

Die Vertreter der Politik sahen in der Bereinigung des ärztlichen Leistungskatalogs zu Gunsten paramedizinischer Spezialisten letztendlich auch eine Möglichkeit, ihren Wählern eine Strategie gegen den Ärztemangel vorzulegen und die Krankenkassen hatten schon früh die Senkung der Preise für solche Leistungen, die nun nicht mehr von Ärzten erbracht werden sollten, in ihre Zukunftsszenarien eingespielt.

Die Ärzteschaft war sich grundsätzlich einig: Der Leistungskatalog musste einem kritischen Review unterzogen werden. Die Fragestellung lautete: Welche Leistungen sollten auch zukünftig obligatorisch durch Ärzte erbracht werden und wo konnten gut ausgebildete nichtärztliche Fachkräfte eigenverantwortlich diagnostizieren und therapieren dürfen? Die Ärzteschaft zeigte dich ungewohnt kompromissbereit, doch eine Forderung galt von Anfang an als nicht verhandelbar: Um sich auf eine radikale Reduzierung des ärztlichen Leistungskatalogs zu einigen, mussten die verbliebenen Leistungen in der Vergütung deutlich aufgewertet werden. Mit dem Slogan „50% weniger arbeiten und 25% mehr verdienen“ zogen die Befürworter unter den Ärzten in die Abstimmung ihrer Gremien. Sie mussten zwar konstatieren, dass das durchschnittliche ärztliche Jahreseinkommen natürlich nicht um 25% steigen, sondern vielmehr sinken würde, doch trotzdem gaben Sie ihren Kollegen das Gefühl, ein gutes Geschäft zu machen. Und so wurde ein weiteres Paradigma in der Medizin ausgewechselt: Der Mediziner musste ab dem Jahr 2023 nicht mehr zwingend Arzt sein.

Man wird nun abwarten müssen, ob sich das neue Modell wirklich rechnet und - vor allem - ob sich die Qualität der Medizin und die Zufriedenheit der Patienten in die richtige Richtung entwickeln werden. Die Patientenvertreter sind sich in dieser Frage bereits einig: Wenn es nicht funktioniert, werden die Patienten sich zu wehren wissen. Denn der Patient des Jahres 2023 hat gelernt sich als Kunde zu positionieren, um endlich als Patient ernst genommen zu werden.

Dr. Google - Director´s Cut

Stellen Sie sich vor, Sie würden beim Ihrem nächsten Besuch eines Baumarktes vor verschlossenen Türen stehen. Auf einem Schild wäre zu lesen: „Aufgrund staatlicher Vorgaben sind die Versorgungssektoren mit Baustoffen getrennt. Bitte suchen Sie die lokalen Einzelhändler auf.“  Sie kombinieren: Ein Ort, an dem ein einzelner Leistungserbringer eine solche Vielfalt von Produkten und Dienstleistungen der verschiedensten Handwerks-, Handels- und Produktsektoren anbietet und sogar vollkommen fachfremd Süßigkeiten und Zierfische zum Angebot gehören, ist verboten. Sie müssen also zum Schreiner, Klempner, Eisenwarengeschäft, zum Zoohändler, in die Gärtnerei und den Süßwarenladen fahren, wenn auf Ihrem Einkaufszettel die entsprechenden Produkte stehen. Und Sie erinnern sich an eine Meldung Ihrer Tageszeitung: Das Wirtschaftsleben in Deutschland ist ab sofort so organisiert wie das Deutsche Gesundheitswesen. Das Sozialgesetzbuch gilt auch als Ordnungsrahmen für die freie Wirtschaft. 

Weiterhin stellen Sie fest, dass ihr Smartphone Ihnen den gewohnten Dienst versagt. Der gleichzeitige und voll integrierte Gebrauch von Telefonfunktion, E-Mail, Internet, Navigation, einschließlich der Verwaltung von Stammdaten im Kontakte-Ordner usw. ist nicht mehr möglich. Ein freier Zugang zu den verschiedenen Informations- und Kommunikationssektoren und eine vollkommene Vernetzung der verschiedenen Leistungsangebote ist nicht mehr vorgesehen. Sie wissen sich natürlich zu helfen und besorgen sich für jede Funktionalität ein eigenes Handy. Eines zum Telefonieren, ein weiteres zum  Surfen im Internet, eines für die Navigationsfunktion und natürlich das E-Mail-Handy, usw.. Die Geräte sind selbstverständlich nicht miteinander vernetzt und wenn Ihnen jemand per E-Mail seine Telefonnummer mitteilt, müssen Sie diese zum Telefonieren per Hand in ein anderes Telefon eintippen.  

Es ist gut, dass wir als Kunden von Bauhaus oder Telekom vom Sozialgesetzbuch in unserem Alltag nicht so eingeschränkt werden. Wäre es anders, wir würden uns als mündige Konsumenten zu wehren wissen und sicher der Partei, die hier keine Abhilfe schafft, bei der nächsten Wahl unsere Stimme verweigern. Denkbar wären auch Demonstrationen, wenn Facebook , Google und eBay nicht mehr ihre vernetzten und verlinkten Services anbieten dürften und Fußballtickets nur noch in speziellen Geschäften oder – im Notfall - direkt im Stadion gekauft werden könnten.

Wir Kunden würden uns in jedem Fall heftig wehren. Und so muss man für das Gesundheitswesen konstatieren, dass es aus genau diesem Grund sehr gut ist, dass unsere Patienten keine Kunden sind. Denn das, was wir eben als unvorstellbare Zumutung identifiziert haben, passiert jeden Tag im deutschen Gesundheitswesen. Nicht auszudenken also, wenn unsere Patienten wie Kunden reagieren würden: Wenn sie die langen Wege zwischen den Sektoren und die häufig genug noch längeren Wartezeiten nach Ankunft in Praxis und Krankenhaus, aus der Sicht eines Kunden bewerteten. Wie würde der „Kunde –Patient“ wohl reagieren, wenn er in Kenntnis der Routine des  Informationszeitalters bei jedem Spezialisten aufs Neue seine Krankheitsgeschichte referieren müsste, nur damit diese wie Geheimwissen in den vier Wänden der Praxis verbleibt. Der erhöhte Zeitaufwand wäre möglicherweise schon Ärger genug, doch was würde passieren, wenn unser Patientenkunde Teil der tragischen Geschichte einer tödlichen Arzneimittelkombination würde, die verschrieben wurde, weil der eine Arzt nicht wusste, was der andere verordnet hatte. Der Kunde Patient hätte sicher auch für ein mindestens politisches Erdbeben gesorgt, vielleicht sogar eine Klagewellle losgetreten, als bekannt wurde, dass während der EHEC – Epidemie die Meldungen über neue Infektionen per Post versandt wurden und so wertvolle Zeit verloren ging.  Würde sich der Patient als Kunde begreifen, gäbe es wahrscheinlich täglich richtig Ärger im System. 

Ist vielleicht genau das die Hidden Agenda, wenn vehement dafür gekämpft wird, dass der Patient nicht zum Kunden wird? Schützt das Schreckensbild vom hilflosen Patienten, der  als Kunde in den Fängen der Gesundheitswirtschaft gelandet ist, nicht vielmehr ein Gesundheitswesen, das sich mit Händen Füßen dagegen wehrt, zu einem modernen Gesundheitssystem zu werden?

Sicher gibt es diejenigen, die ohne Hintergedanken und mit vollem ärztlichen Ethos den Patienten davor bewahren wollen, den Status eines Baumarktkunden zu bekommen. Oder gar verglichen zu werden mit jemandem, der sich bei Peek&Cloppenburg für das nächste Familienfest einen schicken Anzug kauft. Unwidersprochen ist: Ein Patient konsumiert nicht seinen Arztbesuch oder seine Behandlung im Krankenhaus. In der regelhaften Situation von Angst und Sorge sind lustvolle Konsumerlebnisse nicht nur ausgeschlossen - die gedankliche Verknüpfung alleine ist schon obszön.

Warum aber sorgt unser Gesundheitswesen nicht dafür, dass der Patient im Krankheitsfall einen vergleichbar einfachen Zugang zu den notwendigen Dingen hat, wie es in unserem Alltag für den Kauf von Produkten und die Inanspruchnahme von deutlich weniger ethischen Dienstleistungen der Regelfall ist. Wer Waren erfolgreich verkaufen will, der weiß, dass ein Kunde nur Minuten zu warten bereit ist, bevor er das Geschäft verlässt. Supermärkte zahlen sogar Entschädigungen, wenn der Kunde an der Kasse länger als zehn Minuten gewartet hat. Einkaufszentren werden so gebaut, dass praktisch der gesamte Bedarf des täglichen Lebens fußläufig innerhalb weniger Minuten gedeckt  werden kann und gleichzeitig Kino, Fitnesscenter und Discothek nicht fehlen. Wer nachts einkaufen will, der nutzt Amazon & Co und bekommt nicht nur unmittelbaren Zugang zu einer fast unbegrenzten Warenwelt der verschiedensten Anbieter, sondern auch noch die Anamnese aller früheren Einkäufe ungefragt präsentiert. Selbst unsere Finanzen vertrauen wir der vernetzten Welt an, wickeln unsere Bankgeschäfte online ab und denken kaum noch über die hoch gesicherten Virtual Privat Networks, PINs, TANs und elektronischen Signaturen nach. Unsere Autos sind nicht nur fahrende Sicherheitszellen, die den Fahrer auch bei einem Aufprall mit hoher Geschwindigkeit unversehrt aussteigen lassen. Unsere Autos verhindern über intelligente Pre-Crash-Systeme den Aufprall selbst. In der Medizin nennt man so etwas Primärprävention. Doch solch eine Primärprävention kommt im Alltag der Gesundheit mit einer Epidemie der Lifestyle-Erkrankungen kaum über das Rauchverbot in Kneipen hinaus. Die Werkzeuge unserer Kommunikation sind so kundenfreundlich gestaltet, dass heute Grundschüler die Funktionalitäten der Smartphones spielerisch begreifen lernen. Und die Kommunikation ist so grenzenlos, dass wir sogar mit unseren Handys selber sprechen können, wenn wir nach Informationen rund um den Globus suchen.

Alles ist für uns, die wir ganz normale Kunden sind, so konzipiert, dass unser Alltag möglichst reibungslos und sicher verläuft, ohne Wartezeit und mit Freude an den Dingen, die unser Leben einfacher machen.

Und dann betreten wir als Patient unser Gesundheitswesen und werden gezwungen, alles das, was unseren Alltag angenehmer macht, zu vergessen. Es ist gewissermaßen so, als ob wir plötzlich wieder zum Telefonieren eine Telefonzelle aufsuchen müssten. Zunächst fängt es ganz harmlos. Wir versuchen die Fragen unseres neuen Hausarztes zu beantworten, in welchem Jahr wir mit der Blinddarmentzündung im Krankenhaus lagen, wann der Bänderriss war und wir unser Zahnimplantat bekamen. Wir versuchen uns zu erinnern, wie diese Medikament hieß, nach dessen Einnahme wir so merkwürdigen Flecken am ganzen Körper bekamen. Sollten wir irgendwann von unserem Hausarzt ins Krankenhaus eingewiesen werden, werden wir diese Frage erneut gestellt bekommen und erneut werden wir grübeln, weil alles schon so lange her ist. Und die Röntgenbilder, die möglicherweise in unserem bisherigen Leben reichlich gemacht wurden, die sind in einer staubigen Tüte in irgendeinem Keller eines weit entfernten Krankenhaus oder auf einer DVD, die sich genau bei dem Hausarzt befindet, den wir aber schon vor einiger Zeit gewechselt haben. Und im Sozialgesetzbuch lesen wir, dass der Gesetzgeber für das Produkt „Gesundheitsversorgung“ nur eine „ausreichende Qualität“ vorsieht und diese Vorgabe auch noch der Wirtschaftlichkeit unterordnet. Würde ein Unternehmen solche Papiere verfassen, sie würden für immer im Safe landen oder – das Informationszeitalter lässt auch hier grüßen – bei Wikileaks auftauchen. Danach allerdings würde die Firma Millionenbeträge in die Krisen-PR investieren müssen, um mit hoher Wahrscheinlichkeit doch in die Insolvenz zu gehen.

 

Es stellt sich die Frage: Versagt man dem Patienten auch Kunde zu sein. Wird der Patient mit seine Sorgen und Ängsten schlechter behandelt, als der gut gelaunte Kunde einer x-beliebigen Einkaufsmeile oder der Familienvater, der zur Zielgruppe eines Profitorientierten Telekommunikationsanbieters oder Autobauers gehört? Zweifelsfrei werden unseren Patienten Werkzeuge, Techniken und Dienstleistungen vorenthalten, die seit Jahren in der Welt jenseits des Gesundheitswesens Menschen zufriedener und Menschenleben sicherer machen.

Aber als Patienten finden wir eben zu selten die Kraft, auch noch Fragen wie diese zu stellen: Warum darf der Patient nicht vom selben Arzt stationär und ambulant behandelt werden, warum sind viele Arztpraxen Freitags regelhaft geschlossen und gleichzeitig lässt das Krankenhaus nebenan seine Patienten stundenlang in der Notaufnahme warten, wenn gleichzeitig der Supermarkt für eine zu lange – im Vergleich zum Gesundheitswesen allerdings eher ultrakurze Wartezeit - Entschädigung bezahlt? Warum finden die Ergebnisse unserer Röntgen- und Laboruntersuchungen nicht alleine den Weg zu den verschiedene Ärzten, die wir konsultieren, wenn doch die vernetzte Bereitstellung von Informationen eine der Errungenschaften unseres Informationszeitalters ist? Warum dürfen wir eigentlich nicht selbst bestimmen, wer Herr unserer eigenen Untersuchungsergebnisse ist und müssen akzeptieren, dass lebenswichtige Informationen unvernetzt in den Karteikästen und auf den Festplatten in den Arztpraxen zurückbleiben, wo in der globalen Wirtschaftswelt auch hochsensible Daten nach intelligenten Berechtigungskonzepten vernetzt zur Verfügung stehen? Warum darf ein Gesundheitsminister die viel zu langsame Einführung der elektronischen Gesundheitskarte damit in Schutz nehmen, dass er sagt, dass man wohl „zu schnell zu viel“ wollte? Wir wissen doch - oder ahnen es zumindest - dass mit jedem Tag, den die Gesundheitskarte nicht in der geplanten Funktionalität eingeführt wird, Menschen sterben, weil lebenswichtige Informationen zwar vorhanden sind, aber leider eben nicht an dem Ort, an dem sie ein Leben retten könnten.

Es drängt sich eine Erkenntnis immer weiter auf: Mit Kunden geht man besser um, als mit Patienten. Und wenn dieser Umstand weder ethisch notwendig, noch sachlich unabdingbar ist, dann ist er unmoralisch. Doch die Geschichte lehrt uns: auch vermeintlich Schwächere wehren sich, wenn die Zeit gekommen ist. Und genau das passiert im Moment. Unsere Patienten beginnen sich zu wehren. Und die Geschichte zeigt auch: die alten Systeme merken den Aufstand immer zu spät. Und wenn sie ihn wahrnehmen, dann werden nicht etwa die gefragt, um die es geht. Nein, dann wird weiter verbittert um das Alte gekämpft – ohne Rücksicht auf Verluste, denn die hat man ja im alten System schon zu ignorieren gelernt.

Und so steht das gute alte Gesundheitswesen des Herrn Bismarck heute mittendrin in einem Paradigmenwechsel: Der Patient wird zum Kunden. Nicht etwa freiwillig. Wer will im Angesicht von Krankheit und Gebrechen schon Kunde sein? Der Patient wird dazu gezwungen! Und zwar vom Gesundheitswesen selbst. Wie anders sollte er auch reagieren, wenn zu den unbeantworteten Fragen auch noch die täglichen Horrornachrichten aus der Welt der Gesundheit dazu kommen, die da heißen: Patienten sterben zigtausendfach an vermeidbaren Infektionen und sind regelmäßig Opfer von ärztlichen Kunstfehlern. Krankenhäuser und Ärzte betrügen beständig die Solidargemeinschaft, Krankenkassen gehen pleite, es mangelt an Ärzten und Pflegekräften, Operationen werden vollkommen unnötig durchgeführt und unnötige Leistungen unter der Rubrik IGeL teuer verkauft. Implantate dürfen jenseits wirksamer qualitätssichernder Maßnahmen eingebaut werden und Ärzte verschreiben scheinbar, was die Pharmaindustrie ihnen auf die Verordnungsagenda setzt. Die stetig steigenden Kosten treiben das Gesundheitswesen in wenigen Jahren in den Ruin, die Zweiklassenmedizin wird zur Bedrohung, die Krankenhäuser haben kein Geld für moderne Geräte, usw..

Da verunsicherte Patient weiss, dass es für Ihn keine Alternative zum Gesundheitswesen gibt und sucht nach einer Strategie. Und die heißt, das Heft des Handelns selbst in die Hand zu nehmen. Er beginnt auf eigene Faust mit der Suche nach der richtigen Diagnose und der bestmöglichen Therapie,  dem richtigen Arzt oder dem geeigneten Krankenhaus. Zur Unterstützung bereit, stehen hier 24 Stunden am Tag und 365 Tage Dr. Google & Co. Ein Service, den die Patienten gerne nutzen. Dabei ist es nicht etwa nur die spontane Suche bei akut aufgetretenen Gesundheitsproblemen mitten in der Nacht, wenn der geschätzte Hausarzt seine Ruhe nun tatsächlich auch einmal verdient hat. Hier geht es darum, ohne lange Wartezeiten und ohne die Gefahr, nach wenigen Minuten aus dem Sprechzimmer hinaus komplimentiert zu werden, Ursachenforschung in eigener Gesundheits-Sache durchzuführen. Patienten mit chronischen Erkrankungen schauen - statistisch betrachtet -  mindestens einmal in der Woche im Internet nach, was es Neues zu ihrer Erkrankung gibt. Zur Suche nach dem richtigen Arzt oder Krankenhaus nutzen bereits mehr als ein Drittel der Deutschen das Netz. Der Kampf von Ärzten und Krankenhäusern, die Patienten über die neuen Medien zu erreichen, ist beindruckend. Tolle Webseiten und vollmundige Botschaften sind an der Tagesordnung. Doch das Vertrauen scheint dahin. In einer Untersuchung über die Nutzung von Websiten der Akteure des Gesundheitswesens im Vergleich zur Nutzung von Sozialen Netzwerken in Sachen Gesundheit wurde festgestellt, dass die Patienten facebook und Co deutlich mehr Aufmerksamkeit schenken. In Zahlen: 24mal so viel! Und auch die Frage des Vertrauens in die Internet-Informationen ist geklärt. Immer mehr Nutzer geben heute an, sich durch die eigene Online-Recherche besser informiert zu fühlen als früher. Warum auch nicht? In den USA wurde Google und Co. als eine der wichtigsten Recherchequellen der Ärzteschaft identifiziert. Immerhin nutzen 92% der Ärzte die Suchmaschinen und geben dabei offen zu, dass Dr. Google sie das ein um das andere Mal vor einer Fehldiagnose bewahrt hat.

Doch Patienten wissen heutzutage nicht nur, wie einzelne Krankenhäuser in Sachen Qualitäts- und Risikomanagement aufgestellt sind oder welche Ergebnisse Patienten- und Zuweiserbefragungen geliefert haben. Patienten sind sich heute auch im Klaren darüber, dass sie in Praxis und Krankenhaus zu Pauschalpreisen behandelt und in der Apotheke mit Rabattprodukten versorgt werden. Wen wundert es also, dass Patienten zu einer solchen Gesundheitsversorgung im „All-you-can-eat-Modus“ nicht wirklich uneingeschränktes Vertrauen entwickeln können. Und die Patienten, die von Evidenzbasierter Medizin gehört haben, fragen sich mit Recht, wann die Güte unseres Gesundheitswesens denn endlich mit genau diesen Maßstäben gemessen werden wird.

Der Patient als der geduldige Bittsteller, der dankbar ist, dass es ein Krankenhaus und einen Arzt in seiner Nähe gibt und deshalb Vieles in Kauf nimmt – von der sektoralen Trennung bis zur unbestimmten Qualität – diesen Patient wird es nicht mehr länger geben.  Noch allerdings befindet sich der Patient gewissermaßen in der Anfangsphase des Wehrens. Es ist die Phase des Fragens und der Sehnsucht nach plausiblen Antworten, die es ihm ermöglichen, Patient zu bleiben. Und eben nicht zur Kundenrolle gezwungen zu werden, die anzunehmen sicher nicht im Sinne eines Kranken und Leidenden sein kann.

Doch die Akteure des Gesundheitswesens scheinen nicht willens oder in der Lage zu sein, schnell und zuverlässig Antworten zu finden. Sie erkennen zwar, dass sich  etwas ändern muss angesichts des immer besser informierten Patienten, doch ihre Aktivitäten reduzieren sich auf die Optimierung des Alten und es wird so getan, als wäre die Zukunft die lineare Fortschreibung der Vergangenheit, in der man sich auf die Suche nach neuen Finanzierungsformen und Kostensenkungsszenarien durch staatlich verordnete Preisreduktionen beschränken konnte. Doch, wenn Uralt-Ideen wiederbelebt werden, hat das mit Intelligenz oder Visionskraft herzlich wenig  zu tun. Und schon gar nicht mit der Orientierung am Patientenwohl und dem Wunsch, die Sprache derer zu sprechen, für die das Gesundheitswesen originär verantwortlich ist.

Statt die Zeichen der Zeit zu erkennen, wird auf den Autosuggestionsmodus geschaltet und wir hören gebetsmühlenartig, dass unser Gesundheitssystem das beste der Welt sei. Es hört sich dabei exakt so an, als ob einer der großen Automobilhersteller seine Motoren als die besten Verbrennungsmotoren der Welt anpreist. Dumm nur, dass doch eigentlich allen eines klar ist: Die Zukunft gehört dem Elektromotor. Und damit ist auch der Weltbeste Verbrennungsmotor die falsche Antwort auf die Frage nach der Zukunftsfähigkeit. Noch dümmer, dass sich intelligente Strategen auch nicht mehr mit Elektromotoren abgeben. Die im Wettbewerb Erfolgreichen beantworten stattdessen ganz konkret die Frage, wie die Mobilität des Einzelnen in der Zukunft nachhaltig sichergestellt werden kann. Und so zeigt sich, dass selbst die profitorientierte Automobilindustrie Kunden- und vielleicht sogar Menschenfreundlicher agiert als unser Gesundheitswesen.

Es ist abzusehen, was passieren wird:

Soziale Netzwerke á la facebook, Suchmaschinen der Kategorie Google, Start-ups mit neuen Services für Patienten und Bewertungsplattformen für Ärzte und Krankenhäuser werden, ebenso, wie spezielle Patienten-Netzwerke nach dem US-amerikanischen Vorbild von patients-like-me, immer mehr zur Distributionsplattform für medizinische Informationen. Unsere Patienten werden nicht  mehr nur online sein, sondern onHealth und so werden immer mehr Patienten ihre Gesundheitsinformationen im Netz zu preisgegeben. Zunächst noch als unstrukturierten Daten, doch dann werden die ersten elektronischen Patientenakten auftauchen. Als kostenlose Angebot von Startups der Gesundheitswirtschaft oder als Services der Sozialen Netzwerke. Mit innovativen Ideen und unvorstellbaren finanziellen Ressourcen aber auch mit eigenen ethischen Standards werden Facebook &Co plötzlich Teil des milliardenschweren Gesundheitsmarktes.

Dass der Schritt vom Sozialen Netzwerk zum Anbieter von IT-Gesundheitsdienstleistungen á la eGK nicht groß ist, zeigt die Strategie von facebook, das mit mittlerweile 23 Millionen Nutzern in Deutschland vertreten ist. Im Jahr 2011 wurde dort die sogenannte timeline eingeführt. In der timeline kann der facebook – Nutzer bereits heute seine Lebensbiographie in allen Einzelheiten von der Wiege bis zur Bahre einschließlich Babyfoto und Nachruf  der Netzgemeinde zur Verfügung stellen. Kein großer Schritt also, hier auch die gesamte Krankengeschichte Stück für Stück zu dokumentieren und daraus dann eine Lebensgesundheitsakte zu formen, in der die lückenlose Anamnese einschließlich aller relevanten Untersuchungsbefunde gespeichert ist.

Für die Krankenhäuser werden Startups und  Soziale Netzwerke mit ihren neuen IT-Gesundheitsdienstleistungen eine doppelte Herausforderung darstellen. Zum einen werden die Patienten erwarten, dass Hausarzt und  Krankenhaus Zugriff auf die „Soziale Lebensgesundheitsakte“ haben und dass natürlich diese Akte auch mit den aktuellen Informationen des letzten Arztbesuchs oder Klinikaufenthaltes gefüllt wird. Dies wird zu erheblichen Kosten für die notwendige IT-Infrastruktur führen. Darüber hinaus werden sich die Anbieter den Zugriff fürstlich entlohnen lassen. Zunächst werden sich Ärzte und Krankenhäuser natürlich weigern, diese kostspielige Verbindung einzugehen. Wenn dann aber die ersten Patienten mit der Begründung ausbleiben, dass ohne die Vernetzung mit den persönlichen Gesundheitsinformationen die Behandlungsqualität nicht stimmen könne, werden die Gelder fließen. Und wenn dann auch die ersten Gerichtsurteile Behandlungsfehler einer fehlenden IT-Anbindung an die Lebensgesundheitsakten der Netzwerke anlasten und ein Organisationsverschulden attestieren, werden Krankenhäuser und Arztpraxen endgültig zu zahlenden Kunden der Internet-Giganten in Sachen Gesundheit werden.

In einigen Jahren werden Patienten, bevor sie ein Krankenhaus oder eine Arztpraxis betreten, die Informationen, die sich in ihrer Lebensgesundheitsakte befinden, automatisch und in Echtzeit mit einem der führenden Qualitäts-Portale abgleichen lassen.

Wer noch weiter „auf Nummer sicher“ gehen will, der wird bei der Suche nach guter Medizin neben der Empfehlung des Qualitätsportals, noch in seinem sozialen Netzwerk nachfragen, ob dort jemand mit dem Krankenhaus, der Abteilung und dem behandelnden Arzt bereits Erfahrung gemacht hat. Und wenn die persönliche Bewertung durch einen mehr oder wenig bekannten onHealth-Freund nicht wirklich gut ausfällt, dann geht der „mündige“ Patient eben zum nächsten Krankenhaus oder zum nächsten Arzt. Mindestens in Ballungsräumen wird auch dies kein Problem sein.

Das Risikomanagement der Krankenhäuser wird selbstverständlich genau beobachten, was auf facebook und Co. gepostet oder über Twitter in die Welt gesendet wird. Der Patient, der via Twitter seine Followern in Echtzeit über den Heilungsverlauf der im Krankenhaus erworbenen Infektion berichtet, wird  zum Alltag  der Gesundheit gehören und zum Lieblingsinformant der Yellow-Press werden. Eine Transparenz, die nicht ohne Folgen für das ein oder andere Krankenhaus bleiben wird.

Eine weitere Entwicklung führt in die Welt der medizinischen Expertensysteme. Bereits heute existieren Computersysteme mit einer Rechenleistung, die das menschliche Gehirn deutlich übertreffen. Mit dem IBM Computer Watson, der mit dem medizinischen Wissen von 200 Millionen Seiten Fachliteratur programmiert ist, gelingt es bereits heute, in Sekunden nicht nur die perfekte Differentialdiagnostik zu liefern, sondern gleichzeitig auch die Therapie individuell für jeden einzelnen Patienten maßzuschneidern.

Wir müssen uns damit abfinden, dass auch hochkarätigstes medizinisches Wissen nicht mehr an Ärzte gebunden sein wird. Während wir heute noch den Facharztstandard für ärztliche Leistungen einfordern, werden wir in der nahen Zukunft  von kumulativen Facharzt-Jahren sprechen, wenn wir die medizinische Kompetenz eines Krankenhauses beschreiben wollen. Auf ihren Webseiten werden sich die Krankenhäuser mit der Leistung ihrer Expertensysteme zu überbieten versuchen und so leicht auf ein kumuliertes ärztliches Wissen von vielen tausend Facharzt-Jahren kommen. Was für die Patienten durchaus beruhigend erscheinen mag, wird die Krankenhäuser große Summen für Lizenzen und Updates kosten.

So wird die Information das Skalpell als das klassische Werkzeug der Medizin ablösen.

Nachdem das Gesundheitswesen selbst die Patienten über Jahre gezwungen hat, zum Kunden zu werden, werden sich die Patienten nun auch kompromisslos wie zahlende Kundschaft verhalten.

Das alles wird passieren, weil Politik und Selbstverwaltung einem tragischen Missverständnis unterliegen wenn sie glauben, dass sich im Gesundheitswesen nichts ändert, wenn sie es nicht wollen und zulassen. Doch dieser Mechanismus des traditionellen Stillstands funktioniert nicht länger und das Zepter des Handelns wird denen, die bislang das Monopol für die Definition von Krankheit, für die Planung von Diagnostik und Therapie und die Gestaltung eines solidarischen Gesundheitswesens für sich in Anspruch genommen haben, mehr und mehr aus der Hand genommen werden.  An deren Stelle treten dann vielleicht die Unternehmen, die bereits heute über die globale Informationswelt herrschen und die uns jeden Tag aufs Neue mit Innovationen beeindrucken.

Vielleicht werden wir dann ein Gesundheitssystem bekommen, das funktioniert wie das Betriebssystem unseres Rechners, das unauffällig dafür sorgt, dass alle Programme, die uns durch unseren Alltag führen, vernetzt und reibungslos funktionieren. Diese Programme heißen dann nicht Office oder Explorer, sondern Krankenhaus, Arztpraxis und Apotheke. Oder eine Gesundheitsversorgung, die so orientiert ist an der Zufriedenheit des Nutzers, wie die Produkte von Apple. Vielleicht wird es dann aber doch ganz anders kommen. Eine gute Lösung wäre es, wenn der Patient Patient bleiben und gleichzeitig und wohl definiert die Rolle des Kunden einnehmen könnte. Entscheiden werden es unsere Patienten. Und wie es aussieht, weitgehend ohne uns.

AMBULANT oder STATIONÄR oder INTERNET

Die Entwicklung der medizinischen Versorgung via Internet wird die Gesundheitsversorgung nicht weniger verändern als es die Einführung des iPhones mit unserer Alltagskommunikation getan hat. Noch steht das Gesundheitswesen in Sachen Internetmedizin ganz am Anfang. In etwa dort, wo wir standen, als wir vor 20 Jahren unser erstes Mobiltelefon in der Hand hielten. Wir dachten, dass wir nun ein Gerät hätten, dessen wichtigste Anwendung das Telefonieren ohne feste Leitung zur nächsten Wandsteckdose wäre. Wir fanden es damals faszinierend, nicht mehr von der Länge eines Anschlusskabels oder der Telefonzelle unterwegs abhängig zu sein. Heute macht das mobile Telefonieren – gemessen am Datenvolumen – nur noch einen Bruchteil der Gesamtnutzung aus. Stattdessen erleben wir die gesamte Welt des Internets – gesteuert über das Betriebssystem unseres Smartphones und unterstützt durch unzählige Apps.

Die Geschwindigkeit der Implementierung der Internetmedizin hat in den letzten Jahren enorm an Fahrt aufgenommen. Umso interessanter ist es, zunächst einen Blick auf die Evolution dieser neuen Art der Medizin zu werfen. Am Anfang stand die Telemedizin. Hier wurde weitgehend die analoge Welt 1:1 digital abgebildet. Der Radiologe befundete nunmehr nicht nur die Röntgenbilder aus der eigenen Praxis, sondern auch solche, die via Datenleitung aus Krankenhäusern, die keinen eigenen Röntgenarzt mehr hatten, übermittelt wurden. Arztbriefe wurden nicht mehr via frankiertem Briefumschlag versandt, sondern per E-Mail auf den Weg gebracht. Die Produktidee war quasi analog und wurde digital aufbereitet.

In der nächsten Evolutionsstufe kam der Begriff e-Health dazu. Hier ging es schon um das Monitoring von Vitaldaten. Patienten mit Herzinsuffizienz übertrugen Puls, Blutdruck und Gewicht an eine zentrale Leitstelle, die dann den Patienten berieten und mehr oder weniger in Echtzeit auf pathologische Werte reagieren konnten. Die Krankenkassen machten daraus Modellvorhaben und integrierte Versorgungskonzepte. Ziel war es, die Kosten z.B. durch die Reduktion der Krankenhauseinweisungen zu senken. Visionäre Anbieter, wie z.B. Bosch Healthcare, erkannten die Zeit, holten sich Know How aus dem Silicon Valley und Top Manager aus den Chefetagen der großen Unternehmen. Dann entwickelten sie ihre Angebote weiter und integrierten Programme zu Gesundheitserziehung und Patientencoaching.

Trotzdem wird dies rückblickend alles einmal so wirken, wie die Zeit, als man Medikamente noch in der Apotheke als Pulver und Tinkturen herstellte und die individualisierte Medizin des 21. Jahrhunderts, die heute maßgeschneiderte Therapien auf der Basis des entschlüsselten Genoms liefert, weit jenseits des Vorstellbaren lag. 

Und so ist heute eine neue Begrifflichkeit in aller Munde, die Telemedizin und E-Health als Klammer umfasst und noch viel mehr Raum für die Visionen einer besseren Zukunft der Gesundheitsversorgung zulässt: Die Internetmedizin. Patienten wie Ärzte nutzen bereits heute das Internet ganz selbstverständlich als Informations- und Kommunikationsbasis rund um die Fragen der Gesundheit. 90% der amerikanischen Ärzte wählen die klassischen Suchmaschinen, wenn es um Fragen zur Behandlung Ihrer Patienten geht. Amerikanische Studien zeigen auch, dass 10% der Patienten, die sich via Internet mit ihrer Erkrankung beschäftigen, auf den Besuch beim Arzt verzichten. Es deutet sich an, dass in wenigen Jahren die Kombination aus Internet und medizinischer Dienstleistungen einen völlig neuen Markt, mit alternativen Vertriebswegen und neuen Regeln schaffen wird. Viele Start-Ups haben sich auf den Weg gemacht und bieten ihre Leistungen aus dem Netz heraus an. Von Informationsportalen, die bei der Suche nach dem richtigen Arzt und Krankenhaus helfen bis zu Angeboten, die Patienten unterstützen, die richtige Diagnose schnell zu finden, wenn der Facharzt den nächsten Termin erst Wochen später anbietet. Therapieempfehlungen via Internet sind sicherlich nicht unproblematisch, doch spätestens wenn die Entwicklung der medizinischen Expertensysteme weiter fortschreitet wird auch hier ein relevanter und qualitätsgesicherter Markt entstehen können. Bereits heute bietet der IBM Supercomputer Watson den Ärzten im Sinai Cancer Institute in Los Angeles seine Hilfe in Diagnostik und Therapie an. Watson erreicht dabei eine Rechenkapazität, die 200 Millionen Seiten Fachliteratur in drei Sekunden auf relevante medizinische Informationen durchsuchen lassen kann – selbstverständlich abgestimmt auf die individuelle Krankengeschichte eines einzelnen Patienten. Hier kann auch der erfahrenste Mediziner nicht in den Wettkampf um medizinisches Wissen einsteigen. Dies alles bedeutet eine große Chance für unsere Patienten. Es geht um Qualität und um den Zugang zu guter Medizin, auch in den Gebieten, in denen der nächste Facharzt 50 Kilometer entfernt praktiziert.

Und das Krankenhaus der Zukunft kann seinen Patienten Dank der Expertensysteme nicht nur versprechen, dass es den Facharztstandard sicherstellt. Es wird das digital verfügbare Know-How hochrechnen und zu recht behaupten können, dass auch im kleinsten Krankenhaus das Wissen von 1000 und mehr Fachärzten auf Abruf bereit steht. Wer noch weiter denkt, wird endlich auch dem Traum eines Gesundheitswesens nahe kommen, das endlich zu einem vernetzten System der Gesundheit wird. Was unsere Gesundheitspolitik nicht vermag, nämlich die Sektorengrenzen einzureißen, wird über die Vernetzung der Information der einzelnen Sektoren virtuell gelingen. Der Traum von der Lebensgesundheitsakte, in der alle Informationen zu Gesundheit und Krankheit von Geburt an abrufbar sind, wird mit der Internetmedizin wahr werden. In der Internetmedizin geht es nicht nur um Kranke. Es geht auch Präventionsmodelle, die die Menschen im Alltag erreichen müssen. In einem Alltag, in dem das Internet nicht mehr wegzudenken ist und sich so perfekt für eine zielgerichtete Prävention nutzen lassen dürfte. Zehntausende von Apps, die Tipps rund um Fitness, gute Ernährung und gesundes Leben bereit halten, sind erst der Anfang.

Es wird allerdings auch Opfer dieser Entwicklung geben. Allen voran die elektronische Gesundheitskarte. Nicht etwa, weil die Idee schlecht gewesen wäre. Sondern alleine deshalb, weil das Internet zwar vieles verzeiht, sicher aber nicht eine zu geringe Geschwindigkeit und eine fehlende Orientierung am Nutzen für den Anwender. Die Telematik-Infrastruktur, die die Gematik seit 2006 versucht, in die Realität zu bringen, wird von anderen bereitgestellt werden. Und deren Namen kennen wir auch schon: Google und Facebook haben sich bereits auf den Weg gemacht und planen, wie die Sozialen Netzwerke in den Gesundheitsmarkt eintreten können. Und obwohl viele die Stirn vor Sorge runzeln, gibt es bereits die ersten wissenschaftlichen Studien, die die Informationen, die die Sozialen Netzwerke öffentlich präsentieren, für die Versorgungsforschung nutzen. Unter eine Milliarde Nutzern lassen sich nicht nur hervorragend Medikamentenwechselwirkungen identifizieren, die in herkömmliche Studien – mit einer begrenzten Anzahl Probanden und ohne Zugriff auf die  Alltagsinformationen der Menschen - niemals herausgekommen würden.

Das konservative Regelwerk des deutschen Gesundheitswesens reicht allerdings noch nicht aus, um die Chancen dieser neuen Welt zu nutzen aber auch und die wirklichen Gefahren abzuwenden. Deshalb dominiert häufig noch die Taktik des undifferenzierten Beißreflexes gegen diese neue Welt der Medizin. In wenigen Jahren allerdings wird der Begriff der Internetmedizin als "Ortsbezeichnung" der Leistungserbringung so in die Alltagssprache eingehen und selbstverständlich werden wie der Begriff Krankenhaus, Arztpraxis oder Apotheke.

Die Patienten haben sich heute schon entschieden. Sie wollen diese neuen Werkzeuge der Medizin nutzen. Und damit ist eins klar: Die Informationstechnologie in der Hand der Patienten hat das Skalpell in der Hand des Chirurgen als das traditionell wichtigste Werkzeug in der Medizin abgelöst.

ConceptArea51 - Unglaubliches aus der Zukunft der Gesundheit 002

Pizza und Pillen aus dem Drucker

Wenn man die Zeichen der Zeit richtig deutet, wird wahrscheinlich das Jahr 2020 ein schweres Jahr für die Hersteller von Fertigpizzen ebenso, wie für die Lieferdienste der ursprünglich italienischen Volksspezialität werden. Grund wird der Vormarsch der 3-D-Drucker in die deutschen Küchen sein. Die Verkaufszahlen für Foodprinter werden beginnend mit dem Jahr 2016 traumhafte Steigerungsraten aufweisen. Dort, wo noch vor kurzem die Regale für Tiefkühlkost mit Pizzaschachteln gefüllt waren, werden nur noch Druckerpatronen zu finden sein - gefüllt mit sprühfähigem Käse, feinflüssigem Teig und geschmacklich dem Pizzabelag - von Salami über Zwiebeln bis Thunfisch - angepassten Ingredienzien. Statt den Pizza-Lieferservice zu bemühen, werden Pizzen zu Hause frisch gedruckt werden. Natürlich wird auch die Bio-Branche entsprechend nachrüsten und das Gütesiegel "Organic-Print" dem Verbraucher signalisieren, dass die Druckerpatronen nachhaltig produziert wurden und sicher frei von ungesunden Zusatzstoffen sind. Man wird in Foren diskutieren, wie gut die No-Name Nachfüllstationen für leere Druckerpatronen sind und wie man selber die Druckerzutaten verfeinern kann.

Und spätestens dann kommt die Pharmaindustrie und bringt den ersten Poly-Pill-Printer heraus, der endlich Schluss macht mit den zweistelligen Anzahlen von Tabletten und Kapseln, die der Durchschnittsbürger schlucken muss. Denn nun können endlich die verschiedenen Wirkstoffe zu einer einzigen Pille gedruckt werden. Und natürlich kann sich der Patient Form und Farbe individuell aussuchen.

Vom Markt-Versagen zum Markt-Erschrecken

Was haben Chefarzt-Boni, Rabattverträge für Medikamente und Pauschalpreise im Krankenhaus gemeinsam? Sie alle sind der Versuch, das Gesundheitswesen zu einem Markt der Gesundheit zu machen und dafür klassische Werkzeuge im Umgang mit Märkten zu nutzen. So wird unser Gesundheitswesen, statt zu einem Gesundheitssystem mit integrierten und vernetzten Versorgungsangeboten, zu einem Marktplatz ohne klare Regeln. Die  Kreativität von immer mehr Beteiligten gilt nicht mehr der Frage, wie Versorgung verbessert werden, sondern wie der wirtschaftliche Erfolg auf Kosten des einzelnen Patienten und der Solidargemeinschaft optimiert werden kann. Die Ursache liegt allerdings nicht in der Charakterlosigkeit und moralischen Verkommenheit von Ärzten, die unnötige Operationen durchführen, Krankenhausmanagern, die per Chefarzt-Boni die Fallzahlen optimieren, Krankenkassen, die Milliarden horten oder gierigen Pharmakonzernen. Die Ursache liegt in einem Gesundheitswesen, dem der Wille fehlt, zu einem modernen System der Gesundheitsversorgung zu werden. Wenn aus dem Gesundheitswesen kein Gesundheitssystem werden darf, dann wird daraus der Gesundheitsmarkt. Und die Gesundheitspolitik, die ein Teil des Problems der Verhinderung ist, hat nichts Besseres zu tun, als eben den Gesundheitsmarkt mit aller Kraft voranzutreiben. Märkte sind sicher nichts Schlechtes, sondern in vieler Hinsicht der Garant für allgemeinen Wohlstand. Märkte bedürfen aber auch klarer Grenzen und zwar genau dort, wo Güter nicht marktfähig sind. Gesundheit ist ein solches Gut. Und Gesundheit war über lange Zeit das klassische Beispiel, wenn man den Begriff des sogenannten "Markt-Versagens" erklären wollte. Zu dieser Erklärung gehörte auch die Definition, wo ein Markt seine Grenzen hat und wo Dienstleistungen und Produkte rund um Gesundheit und Krankheit nicht einem freien Markt preisgegeben werden können und dürfen.Doch genau um die Bestimmung der Grenzen eines Gesundheitsmarktes drückt sich die Politik. So entstand ein Vakuum, in dem die Auswüchse gedeihen konnten, die dem einzelnen Patienten unmittelbar schaden und unser wertvolles Solidarsystem aushöhlen. Wir brauchen dringend eine neue Duskussion darüber, wo ein Gesundheitsmarkt dem Bürger und Patienten nutzt und wo die Prinzipien des freien Marktes kontraproduktiv und gefährlich sind. Der Moment ist günstig, befinden wir uns doch im Moment kollektiv im Stadium des Markt-Erschreckens. Wenn wir diese Chance nicht ergreifen, werden weiterhin Umsätze durch unnötige Operationen gesteigert, Pauschalpreise zu blutigen Entlassungen und Preisschlachten zu Lieferengpässen bei lebenswichtigen Medikamenten führen.

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